10月16日，銀保監(jiān)會在其官網(wǎng)對中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司（以下簡稱“人保財險”）所屬蘭州市分公司（以下簡稱“人保財險蘭州市分公司”）員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況進(jìn)行了通報。

 

　　通報顯示，2019年6月，人保財險蘭州市分公司在開展大病保險業(yè)務(wù)核查過程中發(fā)現(xiàn)公司工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報銷材料，騙取大病保險資金用于購買房產(chǎn)、奢華消費和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員兩人，已追回大部分損失。案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

 

　　銀保監(jiān)會要求人保財險認(rèn)真配合公安機(jī)關(guān)開展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失；對直接責(zé)任人和負(fù)有管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員嚴(yán)肅問責(zé)。

 

　　據(jù)悉，由于人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險項目進(jìn)行清算，未造成醫(yī)?；饟p失。

 

　　大病保險是黨中央、國務(wù)院高度重視的一項民生工程，將大病保險交由保險業(yè)承辦是對保險業(yè)的信任和托付。銀保監(jiān)會高度重視大病保險工作，多次強調(diào)要以最高標(biāo)準(zhǔn)辦好大病保險，以最嚴(yán)要求管好大病保險。

 

　　就在今年2月，銀保監(jiān)會對保險公司經(jīng)營大病保險資質(zhì)名單進(jìn)行了調(diào)整。調(diào)整后，目前共有32家保險公司可經(jīng)營該項業(yè)務(wù)。4月，為支持大病保險業(yè)務(wù)持續(xù)、健康運營，銀保監(jiān)會明確，自2019年1月1日起，對保險公司承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)繼續(xù)免征3年保險保障基金。

 

　　在這樣的重視與要求下，依然發(fā)生此次案件，銀保監(jiān)會認(rèn)為，“李某一案性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣，反映該公司在大病保險工作中還存在明顯不足。”

 

　　“明顯不足”體現(xiàn)在三個方面：一是人員管控薄弱。人保財險蘭州市分公司大病保險業(yè)務(wù)崗位制約機(jī)制不健全，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞。二是內(nèi)控能力不足。人保財險蘭州市分公司異地就醫(yī)報銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實現(xiàn)對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。

 

　　“上述問題的根源在于人保財險對大病保險業(yè)務(wù)的重要性認(rèn)識不夠，對分支機(jī)構(gòu)的管控不嚴(yán)，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)控能力亟待提高。”銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人總結(jié)道，當(dāng)然，人保財險的問題在其他開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中也不同程度的存在。

 

　　今年年初，國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》提出，對于騙保行為，醫(yī)保局將加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢。具體針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機(jī)構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

 

　　一場關(guān)于大病保險工作的全面自查，將在32家經(jīng)營大病保險的保險公司中啟動。

 

　　目前，銀保監(jiān)會已要求大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對照國務(wù)院有關(guān)大病保險的政策要求和銀保監(jiān)會的監(jiān)管制度開展全面自查，對異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點排查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、認(rèn)真整改，并于11月15日前將自查和整改情況報送銀保監(jiān)會。

 

　　對于大病保險工作，銀保監(jiān)會強調(diào)，全行業(yè)要進(jìn)一步認(rèn)識大病保險工作的重要意義，不斷提升專業(yè)能力，提高服務(wù)水平，確保大病保險資金安全，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，將黨中央、國務(wù)院的惠民政策落到實處。